Derecho de funcionaria local a prestación sanitaria por tratamiento de fertilidad

Planteamiento

Una funcionaria de este Ayuntamiento es mutualista de MUFACE y, a su vez, tiene un seguro privado con ADESLAS. Se ha sometido a un tratamiento de fertilidad y, hasta la fecha, ADESLAS siempre había cubierto este tratamiento al 100% en todos los casos (a mujeres tanto con pareja como sin ella). Sin embargo, le han dicho que este año 2019 sólo cubren el tratamiento en caso de parejas.

Al ser funcionaria, ¿debe cubrir el tratamiento ADESLAS y, subsidiariamente, MUFACE? ¿O debe cubrirlo la propia Seguridad Social?

Respuesta

La primera cuestión a aclarar es la prohibición del doble aseguramiento obligatorio. Es decir, la citada funcionaria solamente tendrá derecho a la asistencia sanitaria pública por una vía: o el Régimen General de la Seguridad Social -RGSS- o MUFACE. Es una cuestión de orden y, sobre todo, de imputación de costes.

En la consulta afirman que la funcionaria está protegida por MUFACE, y dentro de ella, ha optado por tener la prestación sanitaria en ADESLAS, una de las compañías privadas concertadas (otras son ASISA, DKV, etc.). Aunque también cabe la posibilidad de que haya optado por la propia Seguridad Social pública, y de forma particular haya concertado un seguro privado con ADESLAS.

Si está protegida por la Seguridad Social, respecto de los tratamientos de fertilidad (reproducción humana asistida -RHA-), la cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud (RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización), mínima y obligatoria en todas las Comunidades Autónomas, apartado 5.3.8 y ss del Anexo III, está regulada de forma más bien parca con un fin terapéutico o preventivo y en determinadas situaciones especiales.

También puede ocurrir que su Comunidad Autónoma haya establecido prestaciones complementarias en esta materia, ampliando y mejorando el mínimo estatal.

Recomendamos que si la funcionaria está protegida por la Seguridad Social se dirija al Servicio de Atención al Paciente de su Hospital, o a la Inspección Médica, donde podrán informarle de las prestaciones protegidas en esta materia por el Servicio autonómico de Salud.

Igualmente, si está protegida por MUFACE, y dentro de ella por una compañía concreta (ADELAS), puede ocurrir que otras compañías concertadas sí ofrezcan el servicio con la extensión solicitada. Remitan a la persona a MUFACE (en la web existe información) para que solicite información sobre los conciertos y las prestaciones, y será la persona afectada la que deberá decidir la compañía que más le interesa.

Si tiene un seguro privado, es una cuestión entre dos partes privadas.

En cualquier caso, ninguno de los regímenes obligatorios van a sufragar gastos más allá de lo que tienen establecido, como indica el art. 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad:

• “Las Administraciones públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades autónomas en el ejercicio de sus competencias.”

Finalmente, recomendamos la lectura de las Consultas siguientes:

• - Funcionarios integrados de la Administración Local. Asistencia sanitaria y cotización.

• - Comunidad Valenciana. Comisión de servicios de «funcionario integrado» que recibe asistencia sanitaria privada en su Ayuntamiento: ¿qué asistencia sanitaria tendrá en el Ayuntamiento de destino?

Conclusiones

1ª. Todos los trabajadores y, por extensión, los funcionarios, tienen un seguro de asistencia sanitaria público único.

2ª. Normalmente es la Seguridad Social, pero determinados colectivos de funcionarios continúan estando protegidos por MUFACE. Pero se ha de optar por lo uno o por lo otro. Otra cosa es que, de forma particular, se suscriba un seguro privado con una compañía.

3ª. Sobre la extensión de la prestación en el supuesto concreto, si está en el régimen general, aconsejamos remitir a la persona al Servicio de Atención al Paciente de su Hospital o a la Inspección Médica.

4ª. Sobre la extensión de la prestación en el supuesto concreto, si está en una compañía privada concertada con MUFACE, recomendamos que remitan a la persona a MUFACE para que solicite información sobre las prestaciones ofrecidas por cada compañía concertada, para que decida la que más le interesa. La misma contestación opera si se trata de un seguro privado, que según las condiciones establecidas por la póliza podrá rescindir y, si le interesa, suscribir otro.